19 ноября 2017, 02:28 МСК

Хирургические манипуляции


Формирование лоскута

После выполнения местной анестезии откидывается полулунный лоскут или лоскут на ножке с широким основанием. В обоих случаях разрез, параллельный альвеолярному гребню, должен быть смещен в небную (язычную сторону) от самого гребня.

Лоскут на ножке с широким основанием

Такой тип лоскута рекомендуется при двухэтапной имплантации в дистальном участке, а также при узком альвеолярном гребне. Для формирования лоскута выполняют два почти параллельных разреза и один разрез, перпендикулярный им, проходящий вдоль альвеолярного гребня с его язычной стороны. Такой лоскут можно использовать и при одноэтапной технике, а также при немедленной стабилизации и нагрузке.

Полулунный лоскут

Полулунный лоскут рекомендуется при одноэтапной хирургической технике и при немедленной стабилизации и нагрузке, а также для эстетически важных участков. Основание лоскута располагается с язычной (небной) стороны альвеолярного гребня. Работа с полулунным лоскутом требует повышенного внимания, поскольку обзор операционного поля ограничивается краем альвеолярной кости. Поэтому при использовании полулунного лоскута чаще происходят случайные перфорации щечной или язычной костной пластинки.



Пилотная остеотомия

Пилотная остеотомия по возможности должна выполняться в центре участка, соответствующего коронке отсутствующего зуба. Траектория препарирования должна совпадать с траекторией введения планируемого протеза.


1. Используя хирургическую каппу, редукционный наконечник 18:1 и пилотный бор диаметром 2,0 мм, выполните первичную перфорацию альвеолярного гребня. Препарирование проводится на скорости не более 1100 об/мин, со стерильным внешним охлаждением. Пилотный бор должен полностью перфорировать кортикальную пластинку.

2. По достижении половины требуемой глубины извлеките пилотный бор. В отверстие остеотомии ведите выравнивающий штифт, чтобы оценить положение и траекторию первичного препарирования. Прерывистыми движениями очистите витки пилотного бора от частиц костной ткани.

3. Оставляя в лунке выравнивающий штифт, убедитесь в правильном ориентировании остеотомии, использую вакуумформованный шаблон. На данном этапе еще можно изменить положение и траекторию остеотомии, если это необходимо.

4. Если траектория правильная, продолжайте препарирование пилотным бором до глубины, которая позволит установить имплантат ниже уровня костного гребня. В эстетически важных участках имплантаты должны располагаться на 5,0 мм ниже вестибулярного края десны.

5. Если предполагается постановка нескольких имплантатов, следует вводить выравнивающие штифты в остеотомические отверстия по мере их формирования. Это поможет сориентировать пилотный бор при препарировании следующих лунок.

Обратите внимание на различия новых и старых пилотных боров

Прежде чем использовать какой-либо пилотный бор, убедитесь, что его маркировка прочтена и понятна! Не должно быть никаких сомнений относительно высоты первой отметки.











Особенности препарирования после удаления зубов во фронтальном участке



1. Сначала бор располагается более перпендикулярно небной стенке альвеолы, чем предполагаемая реставрация.

2. Сразу после первичного сцепления пилотного бора с костью следует изменить его положение, направив его более параллельно соседним зубам и предполагаемой реставрации.

Особенности препарирования при неровном крае альвеолярного гребня



1. Чтобы предотвратить случайное смещение фрезы (бора), края остеотомической лунки необходимо выровнять.

2. Установите направляющий штифт диаметром 2,0 мм в пилотное остеотомическое отверстие глубиной 2,0 мм. Затем воспользуйтесь десневым римером, поворачивая его. Костные края вокруг препарируемого отверстия можно выровнять и с помощью шаровидного бора.

Лопастные фрезы

Препарирование этими фрезами ведется на максимальной скорости 50 об/мин, без орошения. Наконечник 400:1 позволяет достаточно редуцировать скорость и увеличить вращающий момент, чтобы правильно выполнить остеотомию.


1. Используя хирургический шаблон, редукционный наконечник 18:1 и пилотный бор диаметром 2,0 мм, выполните первичную перфорацию альвеолярного гребня. Препарирование проводится на скорости не более 1100 об/мин, со стерильным внешним охлаждением. Пилотный бор должен полностью перфорировать кортикальную пластинку.

2. Аутогенный костный материал, извлеченный из лопастей фрез, поместите в силиконовую чашку для дальнейшего использования.

3. Фрезы используются последовательно, начиная с диаметра 2,5 мм и заканчивая диаметром, соответствующим размеру выбранного имплантата. На новых фрезах имеется горизонтальная маркировка, соответствующая 6,0, 8,0 11,0 14,0 и 17,0 мм. Маркировка фрез предыдущих поколений может отличаться. Маркировка фрез должна быть определена до того, как начнется препарирование. Не должно оставаться никаких сомнений относительно первой отметки на рабочей части той или иной фрезы.

4. Препарирование выполняется на глубину, которая позволит разместить выбранный имплантат ниже уровня костного гребня. Из эстетических соображений имплантаты следует располагать на 5,0 мм ниже вестибулярного десневого края.

Секреты успеха

• Фреза должна вращаться во время выведения из препарируемой лунки, тогда выведение не вызовет затруднений.
• Если костная ткань очень плотная, первичную остеотомию можно провести лопастными фрезами, захватывающими костную ткань (2,5 мм и 3,0 мм), на скорости примерно 1100 об/мин, со стерильным внешним охлаждением.
• Лопасти фрезы не должны быть забиты костными опилками. В противном случае возможен перегрев костных стенок лунки в результате трения.
• Работа фрезами на скорости, превышающей 50 об/мин, может привести к чрезмерному нагреванию кости, а впоследствии к нарушению остеоинтеграции имплантата.
• Орошение не рекомендуется, поскольку оно приводит к разведению крови в альвеоле и в аутогенном костном материале, что может препятствовать заживлению.
• Нет необходимости использовать все фрезы. Иногда достаточно использовать последнюю из необходимых фрез и фрезу на размер меньше. К примеру, при препарировании отверстия для имплантата диаметром 5,0 мм остеотомия выполняется фрезами размером 4,5 и 5,0 мм.

Ручные фрезы

1. Для расширения пилотной остеотомии используется ручная фреза диаметром 2,5 мм на прямой ручке. Препарирование проводится бимануально: одной рукой вращают фрезу, а пальцами другой руки контролируют костные поверхности.

2. Собранную костную ткань помещают в силиконовую чашку для дальнейшего использования.

3. Ручные фрезы используются последовательно, чтобы расширить, а иногда и углубить остеотомическое отверстие, в соответствии с размером выбранного имплантата. Маркировка ручных фрез соответствует уровням 6,0, 8,0, 11,0, 14,0 и 17,0 мм.

4. Препарирование выполняется на глубину, которая позволить разместить выбранный имплантат ниже уровня костного гребня. Из эстетических соображений имплантаты следует располагать на 5,0 мм ниже вестибулярного десневого края.

Секреты успеха

• Ручные фрезы позволяют прекрасно контролировать выполнение остеотомии на верхней челюсти. Они помогают избежать случайной перфорации верхнечелюстных пазух, дна полости носа и стенок лунки.
• Ручные фрезы позволяют стоматологу лучше чувствовать твердый кортикальный слой кости во время препарирования.
• Поскольку ручные фрезы имеют только одну режущую поверхность, они позволяют обрабатывать только небную стенку лунки, а расширение щечной стенки проводится в противоположном направлении.
• Орошение не рекомендуется, поскольку оно приводит к разведению крови в альвеоле и в аутогенном костном материале, что может препятствовать заживлению.



Вариант 1: Установка имплантата при помощи заглушки


1. Прежде чем вводить имплантат, необходимо тщательно проверить целостность костной ткани лунки, используя кюретажную ложку. Из остеотомического отверстия следует удалить все костные опилки.

2. Глубиномером уточняют глубину лунки. Если препарирование выполнено на недостаточную глубину, чтобы расположить имплантат на 5,0 мм глубже вестибулярного десневого края, следует провести необходимые изменения, используя пилотный бор, а затем фрезы, захватывающие костную ткань, или ручные фрезы. Не промывайте лунку, чтобы не вымыть кровь.

3. Имплантат в стерильной блистерной упаковке помещается в стерильный лоток. Затем удаляют защитную пленку, а внутренний пакет разрезают ножницами.

4. Рукой в перчатке или пинцетом возьмите инструмент для установки заглушки. С его помощью введите имплантат в лунку, заполненную кровью.
Внимание: Имплантат не должен касаться чего-либо, пока он не будет введен в лунку и повернут. Во время установки поверхность имплантата должна быть увлажнена кровью.

5. Более точную «посадку» имплантата в лунке обеспечивает инструмент для установки имплантата на прямой или изогнутой ручке. Окончательно установить имплантат можно, постукивая по заглушке или непосредственно по отверстию имплантата. Для этого используется насадка (2,0 мм) для установки имплантатов и абатментов. Если отверстие имплантата имеет диаметр 3,0 мм, то используется насадка для установки имплантатов диаметром 3,0 мм.
Внимание: Нужно убедиться, что насадка хорошо зафиксирована в отверстии имплантата, чтобы избежать деформации, которая впоследствии может помешать установке и фиксации абатмента.

Секреты успеха

• Прежде чем прилагать какое-либо усилие к насадке для установки имплантата, убедитесь, что она хорошо зафиксирована в отверстии имплантата. Неправильное распределение сил может деформировать отверстие имплантата, что будет препятствовать срабатыванию фиксирующего механизма абатмента.
• Имплантат нужно сначала ввести в лунку, а уже затем использовать насадку для его окончательной установки.

Вариант 2: Использование инструмента для введения имплантата

Инструменты для введения и извлечения имплантатов используются в двух случаях. При введении имплантата в лунку нужно надавить на инструмент, одновременно поворачивая его. При извлечении имплантата инструмент тянут на себя, также поворачивая его.


1. Прежде чем вводить имплантат, необходимо тщательно проверить целостность костной ткани лунки, используя кюретажную ложку. Из остеотомического отверстия следует удалить все костные опилки.

2. Глубиномером уточняют глубину лунки. Если препарирование выполнено на недостаточную глубину, чтобы расположить имплантат на 5,0 мм глубже вестибулярного десневого края, следует провести необходимые изменения, используя пилотный бор, а затем фрезы, захватывающие костную ткань, или ручные фрезы. Не промывайте лунку, чтобы не вымыть кровь.

3. Имплантат в стерильной блистерной упаковке помещается в стерильный лоток. Затем удаляют защитную пленку, а внутренний пакет разрезают ножницами.

4. Удерживая имплантат в стерильной упаковке, извлеките из него черную заглушку. После этого в отверстии имплантата закрепляют подходящий инструмент для введения и извлечения имплантатов.

5. Инструмент для введения и извлечения имплантатов выбирают в соответствии с диаметром отверстия имплантата. К инструменту присоединяют ручку или пальцевой держатель с резьбой. Прежде чем стоматолог начнет работать этими инструментами, он должен четко усвоить, каким образом имплантат высвобождается из захвата.

6. Введите имплантат в лунку и поверните инструмент, надавливая на него в апикальном направлении. Чтобы высвободить имплантат из захвата, поверните центральную часть держателя по часовой стрелке, удерживая инструмент. При этом имплантат выталкивается из захвата инструмента.

Двухэтапная имплантация


1. Пластиковая заглушка укорачивается (в полости рта или вне ее) специальными щипцами или ножницами. Срез должен быть гладким и располагаться на уровне края альвеолярного гребня, чтобы свести к минимуму раздражение слизистой во время заживления.

2. Пространство вокруг установленного имплантата заполняется частицами аутогенной кости, извлеченной из фрез во время препарирования. Если это необходимо, вместо аутогенной кости можно использовать другой трансплантат. Не рекомендуется погружать заглушку слишком глубоко, т.к. после остеоинтеграции ее будет трудно найти.

3. Слизисто-надкостничные лоскуты ушивают.
Внимание: Нужно убедиться, что рана тщательно ушита, и в нее не попадет ротовая жидкость, а костные частицы не будут утеряны. Лучшему закрытию операционной раны способствуют мембраны.

Двухэтапная имплантация. Раскрытие имплантата

Через два – четыре месяца проводится хирургическое раскрытие имплантата.


1. Обнажите черную заглушку. В зонах, эстетика которых не имеет первостепенного значения, выполняется разрез с небной (язычной стороны) альвеолярного гребня. Надкостницу рассекают в объеме, достаточном для обнажения заглушки. В эстетически значимых участках разрез должен быть полулунным.

2. Чтобы извлечь заглушку, введите в ее центральное отверстие специальный инструмент. Одновременно потяните на себя и поверните инструмент, пока заглушка не будет извлечена. Можно использовать и другие инструменты, например, эндодонтический ример №110, скалер или шаровидный бор.

3. Введите в отверстие имплантата направляющий штифт соответствующего размера (2,0 мм или 3,0 мм), чтобы оценить остеоинтеграцию. Подвижность имплантата свидетельствует о нарушении остеоинтеграции.

4. Если имплантат располагается глубоко, может понадобиться удлиненный направляющий штифт. Его использование предотвращает излишнее удаление костной ткани над имплантатом.

5. Используя слепочный ример соответствующего размера, удалите частицы, которые могут препятствовать введению слепочного штифта. Слепочный ример фиксируется на ручке или на пальцевом держателе. Его вводят в отверстие имплантата вдоль направляющего штифта и поворачивают, одновременно надавливая в апикальном направлении. При этом кость приобретает форму, соответствующую форме слепочного штифта.

6. Используя десневой ример соответствующего размера, удалите частицы кости и мягких тканей, которые могут помешать установке абатмента. Диаметр десневого римера соответствует диаметру абатмента. Десневой ример фиксируется на ручке или на пальцевом держателе. Его вводят в отверстие имплантата вдоль направляющего штифта и поворачивают, одновременно надавливая в апикальном направлении. При этом кость приобретает форму, соответствующую форме абатмента.
Внимание: Чтобы облегчить установку углового абатмента, используйте десневой ример на один размер больше, чем размер абатмента.

Секреты успеха

• В зонах, где качество костной ткани неудовлетворительное, используйте имплантаты с покрытием ГА.
• Любые перфорации или ниши в лунке заполняйте костным материалом, в сочетании с мембраной или без нее.
• На вновь установленный имплантат не должна передаваться нагрузка через слизистую оболочку.
• После установки имплантата нужно назначить профилактический прием антибиотиков.
• Если после обнажения имплантата обнаруживается его латеральная подвижность, это свидетельствует о недостаточном времени заживления. Однако вертикальная подвижность имплантата обычно говорит о нарушении остеоинтеграции.
• Чтобы облегчить установку углового абатмента, используйте десневой ример на один размер больше, чем размер абатмента.

Протокол действий при технике немедленной стабилизации и нагрузки:

Техника немедленной стабилизации и нагрузки – это лечение с предсказуемым результатом, вне зависимости от качества костной ткани или первоначальной стабильности имплантата в лунке. Единственный критерий успеха данного метода (помимо правильной имплантологической техники) – это стабилизация имплантата временной протезной конструкцией во время амбулаторного посещения. На время остеоинтеграции протез фиксируют к соседним зубам или другим имплантатам адгезивным методом. Чтобы лечение было успешным, необходимо тесное сотрудничество хирурга и специалиста по реставрации. Также обязательным условием является заинтересованность пациента, который должен контролировать временный протез, заботясь о его неподвижности.

Материалы
• Имплантаты с ГА-покрытием (рекомендуются)
• Абатменты с плечом
• Длинные и короткие акриловые колпачки
• Вакуумформованная каппа (слепок планируемого временного протеза)
• Материалы для изготовления временной коронки
• Композитные материалы для временной коронки: Integrity™ (Dentsply) и (или) DiamondCrown™
• Лента для укрепления (шинирования) (необязательно, если используются материалы Integrity™ или DiamondCrown™)


Техника немедленной стабилизации и нагрузки



1. Удаление зуба и выполнение остеотомии традиционными методами.

2. Прежде чем подготавливать лунку к введению имплантата, нужно протравить и обработать адгезивом соседние зубы.

3. Введите выбранный имплантат так, чтобы он располагался хотя бы на 5,0 мм ниже десневого края с вестибулярной стороны. Прежде чем извлечь из имплантата заглушку или инструмент для введения имплантата, пространство вокруг него можно заполнить костным материалом.

4. С помощью калибратора определите высоту абатмента. Чаще всего используются абатменты с плечом 5,0 x 4,0мм или 4,0 x 3,5мм. Если в процессе заживления произошла усадка тканей, для окончательного протезирования можно использовать более короткий абатмент. Это способствует эстетичности десневого края.

5. Ширина абатмента зависит от анатомического строения межзубного сосочка. Абатменты и акриловые заготовки должны быть достаточно широкими, чтобы поддерживать межзубный сосочек, не нарушая его целостность.

6. Внутриротовым или внеротовым способом присоедините к абатменту высокий или низкий акриловый колпачок (в зависимости от особенностей анатомического строения).

7. Установите выбранный абатмент с плечом в имплантат, используя только пальцевое давление. Далее изготавливается временный стабилизирующий протез.

8. Нанесите материал для временной коронки вокруг акрилового колпачка, так, чтобы возникло соединение (мост) с соседними зубами.

9. С язычной стороны поместите отрезок шинирующей ленты, например, Connect от Kerr. Можно обойтись без шинирующей ленты, если временный протез изготавливается из достаточного количества материала Integrity™ или DiamondCrown™.

10. Заполните окклюзионную часть вакуумформованной каппы материалом для временных коронок. Поместите каппу поверх акриловой заготовки и материала в полости рта, чтобы сформировать временный протез.

11. Извлеките каппу, выполните полировку временного протеза. Межзубные удлиненные фрагменты необходимо сохранить, они обеспечивают стабилизацию.

12. Проведите примерку временного протеза, проверьте окклюзию. Обычно временный протез не требуется цементировать на абатменте, т.к. он плотно фиксируется.

13. Чтобы стабилизировать временный протез, соедините его с соседними зубами адгезивной системой. При тщательном выполнении работы можно зафиксировать временный протез к соседним зубам, не извлекая его для полировки, особенно если имплантат одиночный и используется материал DiamondCrown™.

14. ВАЖНО: Объясните пациенту, что чрезвычайно важно, чтобы временный протез НЕ сдвигался. Если пациент обнаружит малейшую подвижность протеза, он должен явиться для дополнительной адгезивной фиксации.

15. Временный протез снимают и выполняют окончательную реставрацию после периода заживления, который длится минимум 10 недель.

16. Интегрированная реставрация Integrated Abutment Crowns: внешний вид и рентгенограмма.
Обратите внимание: Статистика показывает, что абатмент со штифтом 2,0 мм при окончательной посадке сдвигается внутрь имплантата на 0,1 мм, а абатмент со штифтом 3,0 мм – на 0,25 мм. Желательно, чтобы пациент активно сотрудничал с врачом и наблюдал за возможным возникновением подвижности.

Одноэтапная имплантация


1. Введите имплантат, используя насадку для установки или инструмент для введения и извлечения имплантатов.

2. Введите металлический формирователь десны (МФД) в чистое и сухое отверстие имплантата. Металлический формирователь десны должен быть достаточно широким, чтобы поддерживать межзубные сосочки, не повреждая их. МФД должен быть достаточно длинным, чтобы поддерживать мягкие ткани, и достаточно коротким, чтобы не мешать временному протезу.

3. Используя насадку для установки абатмента на прямой или изогнутой ручке, легким постукиванием зафиксируйте абатмент. Будьте осторожны, не вводите имплантат в ткани глубже, чем нужно. Если это необходимо, удалите излишки тканей.

4. По возможности, слизисто-надкостничные лоскуты нужно сблизить с помощью швов.
Обратите внимание: Лунка должна быть достаточно широкой на уровне альвеолярного гребня, чтобы временный абатмент полноценно занял свое место. Чтобы расширить устье остеотомического отверстия, можно воспользоваться лопастной фрезой, ручной фрезой или десневым римером.

Секреты успеха

• Диаметр МФД должен быть таким же или чуть меньшим, чем диаметр постоянного абатмента. Это способствует хорошему эстетическому контурированию мягких тканей.
• Желательно избегать давления на имплантаты и МФД со стороны языка.
• Не проводите одноэтапную имплантацию, если пациент пользуется полным или частичным съемным протезом.
• Если нужно, измените форму МФД, чтобы она способствовала формированию межзубных сосочков.