Немедленная нагрузка на имплантаты с конусным соединением с использованием шинирующей конструкции
Немедленная нагрузка на имплантаты с конусным соединением с использованием шинирующей конструкции. Однолетняя выживаемость и оценка факторов риска.
Мохаммед Эракат, BS(1), Сунг-Кьянг Чуанг, DMD, MD(2), Рой Йоо, DMD(3), Меган Вид, BS(4), Томас Додсон, DMD, MPH(5)
Цель данной статьи заключалась в оценке однолетней выживаемости имплантатов с конусным соединением, шинированных ортопедической конструкцией сразу после установки. Кроме того,исследователи попытались определить факторы риска имплантации. Материалы и методы. Проведено ретроспективное когортное исследование на основе выборки пациентов, которым были установлены имплантаты с конусным соединением (Байкон; Bicon), шинированные ортопедической конструкцией. Критериями прогноза были области обнажения, связанные с утратой имплантатов,демографические факторы, общее состояние здоровья, анатомические особенности, специфика имплантатов, ортопедические и хирургические факторы. Первичной результативной переменной считали факт утраты имплантата. Описательный, одновариантный и многовариантный анализы выполненны с использованием группового краевого подхода, определены пропорциональные модели риска Кокса. Уровень статистической достоверности составил р < 0,05. Результаты. Когортное исследование охватило 209 пациентов c 477 имплантатами. Общая оценка выживаемости по Каплану–Мейеру составила 90,3 % (95 % ДИ: 86,9 – 93,7 %). В многовариантной модели, при сравнении отсроченной имплантации и немедленной имплантации в день удаления зуба (уровень риска= 3,7 / Р = 0,002), имплантаты с обработанной поверхностью внутрикостной части и без (уровень риска = 22,1 / Р < 0,001), число промежуточных единиц временного протеза (уровень риска = 1,8 /Р < 0,001) статистически достоверно ассоциировались с более высоким риском неудач. Заключение. Суммарная однолетняя выживаемость шинированных имплантатов, подвергшихся немедленной нагрузке, составила 90,3 % (95 % ДИ: 86,9 – 93,7 %). После контроля других переменных было выявлено три фактора, связанных с увеличением риска утраты имплантатов: время установки имплантата относительно момента удаления зуба, особенности поверхности внутрикостной частиимплантата и увеличение числа промежуточных единиц мостовидного протеза. Ключевые слова: зубные имплантаты, немедленная нагрузка, мультивариантные модели,ретроспективное когортное исследование, факторы риска.
Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23:105–110.
Сноски
(1) Аспирант кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии университета медицины и стоматологии Нью-Джерси (UMDNJ) (Ньюарк, Нью-Джерси, США).
(2) Доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Гарвардской школы стоматологии (Бостон, Массачусеттс); врач отделения хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Центральной больницы штата Массачусетс (Бостон, Массачусетс, США).
(3) Частная практика (Гарден Гроув, Калифорния, США).
(4) Гигиенист стоматологический и координатор работы Исследовательского отделения Центра стоматологической имплантологии (Бостон, Массачусетс, США).
(5) Ассистент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Гарвардской школы стоматологии; заведующий центром прикладных клинических исследований отделения хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Центральной больницы штата Массачусетс (Бостон,Массачусетс, США).
Уже более 20 лет стандартный протокол имплантации предусматривает двухэтапную установку зубных имплантатов. Напервом хирургическом этапе устанавливают имплантат, после чего дожидаются его заживления без нагрузки в течение 3–6 мес. На втором хирургическом этапе осуществляют доступ к ортопедической платформе имплантата и устанавливают формирователь или протез.(1,2) Период заживления без нагрузки считался обязательным для успешной интеграции имплантата.(3)Считалось, что интервал между установкой имплантата и его нагрузкой обеспечивает остеоинтеграцию и минимизирует риск утраты имплантата.(4,5)
Некоторые пациенты категорически настаивают на создании несъемных ортопедических конструкций на весь период продолжительного лечения.(4) С учетом этих требований клиницисты начали разрабатывать протоколы, позволяющие проводить протезирование с опорой на имплантаты до трех дней после их установки.(4) При приложении окклюзионной нагрузки на имплантат посредством временного или окончательного протеза не более чем через 72 ч после имплантации, речь идет о немедленном протезировании.(6) Такой подход позволяет сократить продолжительность лечения и обеспечить удовлетворительный внешний вид на период лечения.(7) Однако считается, что данный протокол увеличивает вероятность неудач имплантации.(8)
Цель данной статьи заключается в оценке клинических результатов немедленного протезирования с опорой на имплантаты. Исследователи попытались выявить факторы риска имплантации, которые клиницист сможет изменить для снижения вероятности неудач. Кроме того, были проведены оценка уровня однолетней выживаемости немедленно нагруженных имплантатов и идентификация факторов риска неудачной имплантации.
Материалы и методы
Концепция исследования и выборка
Для достижения поставленных целейисследования провели ретроспективноекогортное исследование по выборке пациентов, которым в Центре стоматологической имплантации больницы им. Фолкнера(Бостон) в период между июлем 2001 г. ииюлем 2003 г. были установлены имплантаты Байкон (Bicon) с конусным соединением.За это время 646 пациентам установили1331 имплантат. В исследование включилитолько всех пациентов, которым было проведено немедленное протезирование (втечение 24 ч после имплантации) с помощью несъемного временного протеза. Вподавляющем большинстве случаев временную реставрацию фиксировали в деньимплантации. При отсутствии достаточнойпервичной стабильности имплантатов илиусловий для фиксации временного протезанемедленного протезирования не проводили.
Критерии оценки
Критерии прогноза были сгруппированы по следующим категориям:
1. Демографические показатели: возраст пациентов на момент имплантации и пол.
2. Показатели общего состояния здоровья: табакокурение и состояния, ухудшающие заживление раны (сахарный диабет, длительный прием стероидных гормоновлучевая терапия головы и шеи и др.).
3. Анатомические факторы: локализация имплантата (верхняя челюсть, нижняя челюсть, передний отдел, боковой отдел), стоматологический статус (частичная или полная адентия), качество костной ткани (I–IV тип) и взаимоотношение имплантата с другими зубами или имплантатами. Качество кости определяли в момент имплантации. Объем и внешний вид кости в желобках фрезы оценивали во время сверления.(9,10) Отношение имплантата к другим структурам рассматривали по категориям: число имплантатов, число эндодонтически леченных зубов (ЭЛЗ), число соседствующих с имплантатом зубов с зоной рентгенологического разрежения костной ткани в области верхушки, предшествующее ЭЛЗ в области имплантации.
4. Специфические характеристики имплантата: размер имплантата (диаметр, длина); покрытие имплантата, например, без покрытия, с плазменным напылением титана (ПНТ), с покрытием гидроксиапатитом (ГА); диаметр внутреннего соединения имплантата (см. Рисунок).
Рисунок. Коронка на абатменте (IAC) и имплантат системы Байкон |
5. Ортопедические факторы: общее число естественных зубов, общее число промежуточных частей мостовидного протеза, общее число имплантатов, включенных во временный протез.
6. Хирургические факторы включали в себя способы реконструкции челюсти в области имплантации (например, закрытый или открытый синус-лифтинг), барьерные мембраны, аутогенные костные трансплантаты, аллогенные костные материалы, время имплантации относительно момента удаления зуба (немедленная или отсроченная).
7. Анализ выживаемости. Регистрировали следующую информацию: дату имплантации, даты последующих посещений, дату удаления имплантата, если оно производилось.
Результативные показатели
Под неудачей имплантации подразумевали утрату имплантата. Время между имплантацией и последним визитом (или удалением имплантата) использовали для определения длительности выживаемости имплантатов в месяцах.
Протокол лечения
Клинический протокол лечения требовал стабилизации протеза с помощью фиксации к соседним зубам или имплантатам в течение периода остеоинтеграции. Все боковые контакты устраняли для предотвращения расцементирования. Ниже приведены стадии протокола.
1. Удаление зуба (при необходимости) и препарирование ложа для имплантата.
2. Соседние зубы или коронки протравливали для последующей фиксации протеза.
3. Имплантат вводили так, чтобы расстояние от него до вестибулярной поверхности десны составляло, как минимум, 5,0 мм.
4. Выбор оптимального абатмента.
5. Изготовление, припасовка и фиксация временного протеза.
6. Для дополнительной стабилизации временный протез может опираться на соседние зубы.
7. Временный протез может быть снят через 10 недель заживления, как минимум. Изготовление и фиксация окончательного протеза.(11)
Статистический анализ
Для создания базы данных использовали компьютерную программу Microsoft Excel. Анализ данных и статистический анализ провели с помощью программы SAS (SAS Institute). Для всех исследовавшихся переменных высчитывали описательную статистику. Однолетнюю выживаемость в пределах достоверности 95 % определяли с помощью непараметрического теста Каплана–Мейера. Факторы, связанные с выживаемостью, идентифицировались с помощью пропорционального рискового краевого регрессионного анализа Кокса, основанного на полупараметрической методологии, применяемой для определения групповой корреляции. Пропорциональное моделирование по Коксу позволяло определить сочетание факторов риска, отрицательно влияющих на результат, например недостаточную первичную стабильность имплантата без покрытия, установленного пациентке.
Результаты
В период исследования с июля 2001 г. по июль 2003 г. 209 пациентам было установлено 477 имплантатов, которые немедленно нагрузили. Средняя продолжительность наблюдения составила 9,2 ± 6,0 мес (0–25,3 мес). Результаты представлены в Табл. 1. Средний возраст пациентов составил 54,4 ± 15,8 года (15–91 год). Почти половину пациентов составили мужчины (48,8 %), 8,7 % из них являлись курильщиками. Большинство имплантатов были установлены на верхней челюсти (75,7 %) в переднем отделе (53,0 %). 50 % имплантатов были установлены сразу после удаления зубов. Большинство установленных имплантатов имели покрытие поверхности (98,5 %) ГА или ПНТ. Общая однолетняя оценка выживаемости по тесту Каплана–Мейера составила 90,3 % [ДИ 86,9–93,7 %; стандартная ошибка (SE) 1,7].
Одновариантные связи (Кокс) между исследованными переменными и неудачей имплантации отражены в Табл. 2. Статистически достоверная связь с неудачей имплантации установлена для: возраста (Р = 0,04), покрытия поверхности имплантата (Р = 0,002), общего числа промежуточных единиц (Р < 0,001) и состояния области имплантации (зажившая постэкстракционная лунка; Р = 0,02). Эти переменные включили в многовариантную модель.
Таблица 1. Описательная статистика
|
Таблица 2. Одновариантный анализ факторов, связанных с утратой имплантатов (n = 209 пациентов, k = 477 имплантатов)
|
Таблица 3. Многовариантная модель Кокса (индивидуализированная), связанная с неудачнойимплантацией (n = 209 пациентов, k = 477 имплантатов)
|
Для многовариантной модели отобрали группу переменных по биологической значимости (возраст, пол) и статистически выявленной связи с неудачей имплантации (например, Р ≤ 0,15). В многовариантной модели покрытие поверхности, общее число единиц в протезе и состояние ложа имплантата (зажившая постэкстракционная лунка) оказались статистически неудачными (Табл. 3). Индивидуальная степень риска для покрытия составила 22,1 (95 % ДИ:6,6–74,6; Р < 0,001). Данная степень риска интерпретируется так, что в среднем для имплантатов без покрытия поверхности риск неудачи в 22,1 раза превышал риск для имплантатов с покрытием. Индивидуальная степень риска для общего числа единиц в протезе составила 1,8 (95 % ДИ:1,3–2,5; Р < 0,001). Другими словами, каждая дополнительная единица временного протеза увеличивала риск неудачи почти в 1,8раза. Индивидуальная степень риска для состояния области имплантации составила3,7 (95 % ДИ: 1,6–8,3; Р = 0,002). То есть, в среднем, для имплантатов, установленных по отсроченной методике после удаления зуба, риск неудачи возрастал в 3,7 раза по сравнению с имплантатами, установленными немедленно после экстракции и немедленно нагруженными.
Обсуждение
Двухэтапный протокол имплантации используется более 20 лет и доказал высокую долгосрочную эффективность.(1,2) Однако отсутствие возможности использовать фиксированную ортопедическую конструкцию на период заживления доставляло значительный дискомфорт пациентам.(12) Это привело к разработке методов, направленных на сокращение периода заживления и проведение немедленного протезирования.(3) Цели данного исследования заключались в оценке однолетней выживаемости имплантатов Байкон, подвергнутых немедленной нагрузке, и выявлению факторов риска, связанных с немедленным протезированием.
По результатам анализа общая однолетняя выживаемость имплантатов составила 90,3 % (95 % ДИ: 86,9–93,7 %). Данный результат выживаемости несколько ниже средних показателей других исследований; при немедленном протезировании выживаемость имплантатов составила 97,1–100 %.(3,13,14) Однако наше исследование охватывало большую выборку и, возможно, глубже отражает общий клинический опыт, тем самым предоставляя более точную оценку выживаемости. Более высокая выживаемость может быть слишком оптимистичной, что объясняется малой выборкой и коротким периодом наблюдения. Кроме того, показатель выживаемости переоценивают при использовании бинарного расчета (например, число оставшихся к последнему визиту имплантатов), по сравнению с более точным методом Каплана–Мейера. Общая статистика выживаемости без учета групповой корреляции, также приводит к получению необоснованно высоких показателей.(15,16) Следует помнить,что некоторые преимущества немедленного протезирования и повышение комфорта пациента могут быть связаны с худшей выживаемостью имплантатов, по сравнению с использованием традиционного протокола.
Еще одна цель исследования заключалась в выявлении факторов, связанных с повышенным риском неудачи при немедленном протезировании. С помощью пропорциональной модели рисков по Коксу определили три фактора, связанные с высоким риском неудачи. Общее число единиц временного протеза (Р < 0,001) характеризовалось увеличением риска неудачи имплантации в 1,8 раза с каждой дополнительной единицей. Следует отметить, что авторы не делали различий между разными клиническими ситуациями с одинаковым числом промежуточных единиц. Например,три промежуточные единицы мостовидного протеза из пяти единиц с опорой на два имплантата не отличали от мостовидного протеза с опорой на пять имплантатов,установленных с интервалами через один зуб, что также соответствует трем промежуточным единицам в составе протеза. Однако понятно, что такие протезы могут демонстрировать разную клиническую эффективность.
С точки зрения состояния ложа для имплантата в момент установки (например, свежая лунка после удаления или зажившая кость), при отсроченной методике отмечалось повышение риска неудач (индивидуальная степень риска 3,7; Р = 0,002) по сравнению с имплантатами, установленными в лунки cразу после удаления зубов. Однако выборка для имплантатов без покрытия была невелика, поэтому результаты могли оказаться случайными.
В одном из исследований немедленного протезирования сообщается о 100 %-ной выживаемости имплантатов, установленных в зажившие лунки. В том же исследовании при немедленной имплантации сразу после удаления зубов выживаемость составила 82,4 %.(13) Другими словами, в последнем случае риск утраты имплантатов достигает почти 20 %.(13) В нашем исследовании оказалось, что при немедленной имплантации и немедленном протезировании риск неудач снижается. Вероятно,отличие результатов объясняется разницей в числе имплантатов в нашем (299) и упомянутом выше (19) исследованиях.
Клиницист может контролировать три фактора риска, связанных с утратой имплантатов (состояние поверхности имплантата, общее число промежуточных единиц протеза и состояние области имплантации). Результаты исследования указывают на необходимость сокращения числа промежуточных единиц ортопедической конструкции. В идеале, каждый отсутствующий зуб рекомендуется замещать имплантатом, избегая создания мостовидных протезов. При удалении зуба стоматолог может установить имплантат, не дожидаясь заживления лунки, поскольку по результатам данного исследования немедленная имплантация сокращает риск неудач. Возможно,это объясняется меньшей степенью костной резорбции, при этом объем костной ткани достаточен для обеспечения первичной стабильности.(17) Другие преимущества немедленной имплантации состоят в сохранении мягких тканей и возможности воспроизведения имплантатом инклинации удаленного зуба.(17)
Заключение
Результаты данного анализа показали, что общая однолетняя выживаемость имплантатов при немедленном протезировании составляет 90,3 %, ДИ 95 % (86,9–93,7 %). Время установки имплантата относительно удаления зуба, применение имплантатов без модификации поверхности, число промежуточных единиц в мостовидном протезе связаны с повышенным риском утраты имплантатов. Для имплантатов без покрытия размер выборки мал, статистическая достоверность могла оказаться случайной. Для повышения эффективности успеха имплантации при немедленном протезировании целесообразно устранять указанные факторы.
Благодарность
Авторы выражают благодарность сотрудникам Центрастоматологической имплантации больницы им. Фолкнера(Бостон, Массачусетс, США) за участие в данном исследовании и предоставление неограниченного доступа к данным пациентов. Также авторы благодарят за поддержкув вычислительных средствах и доступ к статистическимпрограммам Гарвардскую школу общественного здравоохранения. Исследование отчасти поддерживалосьКлиническим стоматологическим и челюстно-лицевымхирургическим исследовательским сообществом (SKC),NIH-NIDCR исследовательской премией – K24 DE000448(TBD), кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и исследовательским фондом (ME, SKC,RHY, TBD).
ЛИТЕРАТУРА
1. Adell R, Lekholm U, Rockier B. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. J Oral Surg 1981;10:387–416.
2. Aires I, Berger J. Simultaneous immediate placement and immediate loading of implants in the maxilla: A ease presentation. J Calif Dent Assoc 2002;30:227–232.
3. lorenzoni M, Perti C, Zhang K, Wimmer G, Wegseheider WA. Immediate loading of single-tooth implants in the anterior maxilla. Preliminary results after one year. Clin Oral Implants Res2003;14; 180–187.
4. Isposito M, Worthington HV, Coulthard P. Interventions for replacing missing teeth: Different times for loading dental implants. Cochrane Database Rey,2003;(1):CD003878.
5. Hruska A, Borelli P, Borclanaro AC, Marzaduri E, Hruska KL. Immediate loading implants: A clinical report of 1301 implants. J Oral Impiantol 2002;28:200–209.
6. Ibanez JC, Jalbout ZN. Immediate loading of Osseotite implants: Two-year results. Implant Dent 2002;11:128–134.
7. Rocci A, Martignoni M, Gottlow J. Immediate loading of Brånemark System TiUnite and machinedsurface implants in the posterior mandible: A randomized open-ended clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1):57–63.
8. Schnitman PA, Wohrle PS, Rubenstein JE, DaSilva JD, Wang NH. Ten-year results for Brånemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:495–503.
9. Yoo RH, Chuang SK, Erakat MS, Weed M, Dodson TB. Changes in crestal bone levels for immediately loaded implants. Int J Oral Maxiilofac implants 2006;21:253–261.
10. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation, In: Brånemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T {eds), Tissue-lntegrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry.Chicago: Quintessence, 1985:199–210.
11. http://www.bicon.eom/teeh/t_isf01 .htm
12. Gapski R, Wang HL, Mascarenhas P, Lang NP. Critical review of immediate implant loading. Clin Oral Impiants Res 2003;14:515–527.
13. Chaushu G, Chaushu S, Tzohar A, Dayan D. Immediate loading of single-tooth implants: Immediate versus non-immediate implantation. A clinical report J Oral Maxillofac Implants 2001;16: 267–272.
14. Nikellis I, Levi A, Nicolopoulos C. Immediate loading of 190 endosseous dental implants: A prospective observational study of 40 patient treatments with up to 2-year data. Int J Oral Maxiilofac Implants 2004;19:116–123.
15. Chuang SK, Tian L, Wei U, Dodson TB. Kaplan-Meieranalysis of dental implant survival: A strategy forestimating survival with clustered observations. JDent Res 2001,81:2016–2020.
16. Chuang SK, Wei U, Douglass CW, Dodson TB. Riskfactors for dental implant failure: A strategy for theanalysis of clustered failure-time observations. JDent Res 2002;81:572–577.
17. Rosenquist B, Grenthe B. Immediate placement ofimplants into extraction sockets: Implant survival.Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:205–209,
